瓜州县“三步走”助推医保外伤稽核显成效

　　近年来，瓜州县深入贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管工作重要指示批示精神，认真落实国家、省、市关于强化医保基金监管工作要求，紧紧围绕“维护医保基金安全、守护人民群众利益”工作目标，实现了稽核检查全面覆盖，基金审核效能持续加强，确保了医保基金使用管理安全性、有效性。

　　      一是尊重事实、加强日常审查促规范。以各项待遇支付基金安全为主线，对经办机构内部居民和职工医保各项待遇稽核全覆盖开展，完善和规范业务从受理-初审-复审-稽核-财务支付等流程，明确各环节的岗位职责，严格按照各环节时间节点进行闭环式稽查审核，确保医保基金安全。截至目前，共审核稽核待遇支付单据708件，涉及10802人次，医保基金440.77万元，退回违规件35件，杜绝不合规金额3.92万元。

　　二是深度约谈，实行告知、承诺制度。参保人员因意外伤害就诊时，首诊医师对基本医疗不予报销情形实行书面告知制度，并履行签字手续。首诊医师对不明确是否属于医保支付范围的，及时告知参保患者暂停医保结算，并同时上报院医保科和医保局进一步核查。无异议的在完成告知制度后，参保患者愿意承担一切法律后果的同时书写书面承诺书。

　　三是严格界定明责任，完善公示举报制度。通过开展日常稽核与职工门诊共济、“门诊慢特病”认定及待遇享受、住院病历、职工长期护理补助、500元以上大额刷卡费、职工缴费基数等专项稽核，紧盯串换药品、串换诊疗项目、分解收费、重复收费、过度诊疗等医疗机构常见违规行为，对全县123家定点医药机构进行全覆盖检查。截止目前，共计开展现场稽核62场次，查出违规医药机构23家，发出稽核处理决定20份，提醒建议书3份，收回医保违规资金2.75万元，已实现定点医药机构检查全面覆盖。